江蘇省南通市中級人民法院

民事二審判決書

醫(yī)療損害責任糾紛（2021）蘇06民終1868號

上訴人（原審原告）：徐某，男，1969年7月11日出生,住海安市。
委托訴訟代理人：龔擁軍，江蘇圣典律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審被告）：海安市人民醫(yī)院，住所地海安市海安街道（原海安鎮(zhèn)）中壩中路17號。
法定代表人：呂書軍，海安市人民醫(yī)院院長。
委托訴訟代理人：成映富，海安市人民醫(yī)院員工。
委托訴訟代理人：任德善，江蘇海陵律師事務(wù)所律師。

一審法院認定事實:徐某于2019年12月4日18:33因“咳嗽，痰中帶血1天”急診入住海安市人民醫(yī)院,入院診斷為慢性阻塞性肺疾病伴咯血、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅱ級、高血壓病3級（很高危）。徐某入院后仍反復(fù)咳嗽、咯血，呈鮮紅色血液，經(jīng)抗感染、垂體后葉素止血治療效果不佳，介入科會診建議支氣管動脈栓塞術(shù)，12月5日10：33轉(zhuǎn)介入科，與患者家屬簽訂知情同意書后于12月5日12：00在局部浸潤麻醉下行支氣管動脈栓塞術(shù)，術(shù)中13：00患者訴左側(cè)季肋區(qū)疼痛不適，予地西泮10毫克肌注后好轉(zhuǎn)，術(shù)后患者訴雙下肢麻木、不能自主活動。神經(jīng)內(nèi)科會診考慮脊髓損傷，予甲潑尼龍、擴容等對癥治療。當日17：36院內(nèi)多學科會診，18：40請院外會診，囑予甲強龍抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。2019年12月6日，患者家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療，予以出院。徐某在海安市人民醫(yī)院住院連同此后在該院門診，共花費醫(yī)療費19,261.61元（門診309元，住院18,952.61元）。
徐某從海安市人民醫(yī)院出院當日，因“雙下肢無力伴感覺障礙1天”入住江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，以下簡稱省醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科治療，診斷為脊髓前動脈綜合征。入院后完善相關(guān)檢查，予吸氧、依達拉奉清除氧自由基、銀杏二萜酯改善循環(huán)及曲克蘆丁改善神經(jīng)功能等對癥治療，患者病情平穩(wěn)于2019年12月16日從神經(jīng)內(nèi)科出院并于同日入住該院康復(fù)醫(yī)學科繼續(xù)治療。（神經(jīng)內(nèi)科）出院醫(yī)囑，30天左右到門診復(fù)診；低鹽低脂病飲食，監(jiān)測血壓；積極進行康復(fù)鍛煉，可至康復(fù)科繼續(xù)治療；定期復(fù)查尿常規(guī)、生化、凝血功能等，神經(jīng)內(nèi)科門診隨診。2019年12月16日、12月30日，2020年1月13日、1月22日、2月5日、2月19日、3月4日分別從省醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科辦理出院手續(xù)，但同日再次入住該院康復(fù)醫(yī)學科繼續(xù)治療。2020年3月17日，徐某辦理出院后，未見入院手續(xù)。徐某在該院住院及其后門診花費醫(yī)療費127,504元（門診、急診合計3658.89元，住院123,845.11元；徐某主張門診1604.19元，系300元、40元兩筆重復(fù)計算）。徐某在省醫(yī)院治療期間，多次醫(yī)囑使用過普瑞巴林（即樂瑞卡）75mg膠囊，且部分醫(yī)囑每日兩次，每次兩粒。2020年3月23日，徐某因雙下肢不利伴二便障礙3月余入住江蘇省人民醫(yī)院鐘山康復(fù)醫(yī)院（江蘇鐘山老年康復(fù)醫(yī)院，以下簡稱康復(fù)醫(yī)院），診斷為脊髓損傷（T4AISC）、截癱、神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性腸，慢性阻塞性肺疾病，冠心病。經(jīng)對癥康復(fù)治療，患者病情好轉(zhuǎn)后于2020年5月28日出院。出院醫(yī)囑，繼續(xù)康復(fù)治療；繼續(xù)用藥，左氧氟沙星片（可樂必妥）0.5g、每日1次、每次1片（出院后繼續(xù)服用8天），阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg、每晚1次、每次1片,奧美拉唑腸溶片（奧克）20mg、每日1次、每次1片，普瑞巴林膠囊（樂瑞卡）75mg、每日1次、每次1顆,甲鈷胺片（彌可保）0.5mg、每日3次、每次1片,巴氯芬片（郝智）5mg、每日3次、每次1片;每晚睡前清殘余尿1次;8天后復(fù)查尿常規(guī),必要時泌尿外科就診;1月后康復(fù)科復(fù)診?？祻?fù)醫(yī)院出院記錄記載的住院經(jīng)過中，使用了樂瑞卡改善神經(jīng)病理性疼痛（查樂瑞卡即為普瑞巴林）。徐某入住該院及其后門診花費醫(yī)療費50,164.01元(徐某主張880.6元、49,303.41元計50,184.01元,10元、10元兩筆無收費單位印章，票面示未加蓋印章無效)。徐某于2020年5月28日出院；后又于2020年8月5日入院，9月22日出院。除了這兩次住院的記載之外（后一次徐某沒有提供住院病歷等資料，但有住院費票據(jù)），2020年11月5日，康復(fù)醫(yī)院出具診斷證明書（將徐某寫成徐朝暉），醫(yī)囑繼續(xù)康復(fù)治療；間歇性清潔導(dǎo)尿、每日4-5次，定期復(fù)查泌尿系、B超，（尿）容量測定（3-6月）；繼續(xù)藥物治療神經(jīng)病理性疼痛：普瑞巴林75mgbid，必要時加量至150mgbid。由于該診斷證明書上姓名錯誤，康復(fù)醫(yī)院進行了糾正，重新出具的診斷證明書記載的醫(yī)囑為，繼續(xù)康復(fù)治療；間歇性清潔導(dǎo)尿、每日4-5次，定期復(fù)查泌尿系、B超，膀胱壓力容量測定（3-6月/次）；繼續(xù)藥物治療神經(jīng)病理性疼痛：普瑞巴林75mgbid，必要時加量至150mgbid。此外，徐某還多次分別在江蘇省中醫(yī)院花費門診費用1571.11元（徐某主張2007.2元，實際有436.09元系重復(fù)計算）、海安市中醫(yī)院花費門診花費費用1004元（實際為1004.4元，但徐某僅主張1004元）、海安市華山醫(yī)院門診花費費用7102.6元（實際發(fā)生7104.6元，但徐某僅主張7102.6元）。徐某在藥店自購藥物4144.69元（主張為4393.64元，實際票面金額與徐某主張不符）。
訴訟后，徐某申請對海安市人民醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過錯；如有過錯，其醫(yī)療過錯行為與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系，以及原因力的大??；患者是否構(gòu)成傷殘，傷殘等級；誤工、護理、營養(yǎng)期限（三期損害發(fā)生之日2019年12月5日起至鑒定結(jié)果出具之日止）等事項進行鑒定。
一審法院委托泰州市醫(yī)學會進行鑒定（徐某預(yù)交鑒定費1萬元）。2020年9月3日，鑒定機構(gòu)作出泰州醫(yī)損鑒[2020]19號醫(yī)療損害鑒定書。徐某申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢，支出鑒定人出庭費用2000元。

鑒定機構(gòu)認為：醫(yī)方在診療過程中存在的過錯，患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病3級（很高危），不宜使用垂體后葉素；根據(jù)委托方提供的DSA手術(shù)影像資料，未見脊髓動脈分支顯影，手術(shù)醫(yī)師術(shù)中未充分排除支氣管動脈與脊髓動脈共干可能，栓塞支氣管動脈止血的同時導(dǎo)致脊髓動脈栓塞，引起截癱。因果關(guān)系和原因力大小分析，患者急性咯血，經(jīng)內(nèi)科治療無效，選擇介入治療具備適應(yīng)癥；脊髓損傷是支氣管動脈栓塞治療咯血的少見的嚴重并發(fā)癥，盡管其在臨床中很少發(fā)生，但于栓塞前行支氣管動脈造影辨別脊髓動脈共干仍極為重要，術(shù)中若充分尋找脊髓動脈分支或做激發(fā)試驗或許可以一定程度上減少此類并發(fā)癥的發(fā)生；部分患者支氣管動脈與脊髓動脈共干，栓塞后造成脊髓動脈缺血、梗死，從而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（截癱）；患者截癱考慮為海安市人民醫(yī)院醫(yī)療過錯行為與支氣管動脈栓塞并發(fā)癥共同導(dǎo)致。鑒定專家意見，參照《醫(yī)療事故分級標準（試行）》第二項第二款第19條規(guī)定，患者徐某目前損害后果構(gòu)成三級傷殘；海安市人民醫(yī)院在患者徐某的診療過程中存在醫(yī)療過錯行為，與患者截癱之間存在一定的因果關(guān)系，原因力的大小為同等因素；休息期、護理期從2019年12月5日至2020年9月2日，護理人數(shù)1人，營養(yǎng)90日。
海安市人民醫(yī)院對于鑒定意見的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性沒有異議，對原因力大小有異議，鑒定機構(gòu)認為醫(yī)方若充分尋找脊髓動脈分支或做激發(fā)試驗或許可以一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，由此可見本案徐某系并發(fā)癥；而徐某的并發(fā)癥是難以預(yù)見和難以避免的，故在原因力大小的認定上定為同等因素加重了醫(yī)方的責任，宜確定醫(yī)方負輕微責任比較適宜。海安市人民醫(yī)院未申請重新鑒定。
徐某對于鑒定意見真實性、合法性沒有異議，但對結(jié)論意見有異議，認為鑒定意見中患者經(jīng)內(nèi)科治療無效的依據(jù)、選擇介入治療具備適應(yīng)癥的依據(jù)以及如果判定患者經(jīng)內(nèi)科治療有效或選擇介入治療不具備適應(yīng)癥，則醫(yī)院醫(yī)療過錯行為與患者截癱之間的原因力大小等事實需要由鑒定人到庭接受質(zhì)詢。為此，徐某申請鑒定人到庭接受質(zhì)詢。鑒定專家接受質(zhì)詢時認為：人民醫(yī)院提供病歷中的護理記錄單，詳細記載了病人入院一直到出院病情的變化及用藥情況。徐某2019年12月4日19:10入院，主訴咯血1天總量6ml（色鮮紅）。入院以后，12月5日00:29之前咯血，12月5日00:29以后開始咯血。醫(yī)生給患者新增加了垂體后葉素（咯血的首選止血藥）。12月5日00:31突發(fā)咯血40ml，00:45咯血30ml（14分鐘內(nèi)咯血70ml）。當班護士王敏記錄從12月4日23:13到次日1:00，1小時40分鐘總計咯血180ml。同時護理記錄記載患者面色蒼白，說明出血量比較大。下一班值班護士劉小青1:05到早上7:00記錄了4次共100ml咯血，其中在2:57記載患者出冷汗，7:00以后當班護士王晴記載7:25到9:50共咯血40ml?；颊?0小時咯血320ml?；颊呷朐呵?2月4日18:19胸部CT提示兩肺少許慢性纖維化灶、肺氣腫、兩肺上葉肺大泡，12月5日7:34復(fù)查CT顯示兩肺滲出影，考慮出血。咯血除了吐出來的以外還有一部分嗆到肺內(nèi)，也就是說患者出血量遠遠大于320ml?；颊呖偝鲅?20ml，至于哪個點出血多少鑒定人不需要關(guān)注。12月5日早上CT檢查顯示肺有滲出影，說明除了咯出的血之外肺內(nèi)有出血。肺內(nèi)具體出血多少說不清楚。按照2019年2月中國醫(yī)師協(xié)會相對權(quán)威的大咯血診療規(guī)范記載，大咯血是一種呼吸系統(tǒng)危重癥，患者24小時內(nèi)咯血300到600ml已經(jīng)達到了判定大咯血的標準。大咯血的死亡率大約為6.5%到38%，死亡原因一般為氣道梗阻導(dǎo)致窒息或出血過多導(dǎo)致休克，其中窒息是死亡的主要原因。徐某已經(jīng)出現(xiàn)肺部的滲出影，假如加重的話就會引起窒息。目前專家共識是大咯血治療常用方法第一條就是支氣管動脈栓塞術(shù)。在咯血初步穩(wěn)定和內(nèi)鏡治療無效后應(yīng)首先考慮支氣管動脈栓塞。徐某從午夜0點左右開始到9：00以后雖然咯血量有所減少，但是一直存在咯血。在咯血初步穩(wěn)定后應(yīng)當及時抓住機會進行栓塞術(shù)，防止再出現(xiàn)咯血導(dǎo)致窒息死亡。醫(yī)療損害鑒定依據(jù)是教科書、藥物使用說明書，共識指南規(guī)范可以作為參考。教科書沒有規(guī)定的情況下我們參考共識指南規(guī)范?？┭\治專家共識2020年版、人民衛(wèi)生出版社出版的急診介入治療學（2018年12月刊次），上面有記載咯血治療方法。
徐某認為：（1）鑒定人判斷本案醫(yī)療行為的依據(jù)不符合法律規(guī)定。法定的鑒定規(guī)范包括全日制醫(yī)學教科書、中華醫(yī)學會編著的臨床診療指南以及臨床操作規(guī)范。鑒定人到庭接受質(zhì)詢時提供的專家共識以及專著，均不能作為判定醫(yī)療行為是否符合規(guī)范的依據(jù)。徐某方詢問專家認定治療有效的依據(jù)，鑒定專家一直遮遮掩掩不愿意透露具體的咯血時間以及咯血量，實際上是為了掩蓋醫(yī)方的過錯。病歷的記錄非常清楚，患者剛?cè)朐?:31到0:45就咯血了兩次，分別是40ml、30ml，在一刻鐘就咯血了兩次。在用藥以后，后面一個時間段即凌晨1:05到7：00，護理記錄患者總共咯血兩次。在用藥之后的6個小時內(nèi)總共咯血兩次，分別是20ml、15ml?；颊叩目┭Y狀，不管是密度還是量均有明顯減輕。從7：00到9:50患者咯血一次40ml。即9:50到患者手術(shù)之前，患者就再也沒有發(fā)生咯血。根據(jù)上面的事實可以明顯看出，患者經(jīng)過內(nèi)科用藥治療后，咯血的頻率以及出血的量在明顯減少，足以說明對徐某的內(nèi)科治療是有效的。而醫(yī)療損害鑒定書結(jié)論中認定患者急性咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效是錯誤的。鑒定意見錯誤地認為醫(yī)院選擇介入治療是由于徐某具備適應(yīng)癥，理由就在于患者經(jīng)前期治療無效。而鑒定人員當庭提出的患者CT檢查有肺部滲入影佐證鑒定機構(gòu)的判定介入治療合理性依據(jù)，但這與事實不符。由于鑒定機構(gòu)在接到徐某有關(guān)出庭接受質(zhì)詢的通知以后，臨死抱拂腳地重新找到這樣一個所謂的理由，而這個理由在鑒定時并沒有涉及（CT檢查發(fā)現(xiàn)滲入影的問題）。CT檢查發(fā)現(xiàn)患者肺部滲入影，這與患者的客觀情況不相符。在徐某咯血經(jīng)內(nèi)科治療有效的情況下就不具備介入治療的適應(yīng)癥，就根本不需要做介入治療。綜上，鑒定意見這個結(jié)論的認定是錯誤的。
海安市人民醫(yī)院認為：（1）2019年12月5日早晨6：00之前由于徐某很短的時間之內(nèi)咯血量已經(jīng)達到320ml以上，病情非常的緊急出血量比較大且一直沒有停止的跡象。海安市人民醫(yī)院緊急召集醫(yī)院的專家進行會診，并且進行緊急的增強CT檢查。如果沒有危重的情形，不可能召集醫(yī)院專家進行緊急會診和緊急增強CT檢查。增強CT顯示徐某肺部存在滲出影，說明肺部當時存在出血，患者有可能因為大咯血導(dǎo)致窒息死亡。（2）栓塞治療是在患者咯血癥狀沒有明顯的減輕和好轉(zhuǎn)的情況下所采取的措施。（3）對患者進行栓塞治療過程中如果患者出血停止，是不可能找到出血點的，栓塞的手術(shù)因此就難以進行。對患者進行栓塞手術(shù)，是因為患者出血點仍在出血；出血停止栓塞手術(shù)就不能順利進行。所以，對患者的栓塞治療是在不得已的情況之下采取的治療措施，栓塞治療對患者止血是有效的；栓塞手術(shù)以后患者出血就停止了，沒有再出現(xiàn)咯血的癥狀；徐某方提出內(nèi)科治療咯血已經(jīng)有效，進而認為栓塞手術(shù)不具有適應(yīng)癥，與本案事實不符。
徐某審理中變更過兩次訴訟請求，但主張的損失清單匯總數(shù)額前后不一。按照徐某提供給一審法院的損失清單，其損失如下：省人民醫(yī)院門診1604.19元、住院費用97,167.19元,省中醫(yī)院門診2007.2元,康復(fù)醫(yī)院門診費用880.6元、住院49,303.41元,人民醫(yī)院門診309元、住院18,952.61元,海安中醫(yī)院門診1004元,海安華山醫(yī)院門診7102.6元,外購藥物4393.64元,殘疾用具費18,938.7元,住宿費10,351元,交通費1016.5元,復(fù)印費350元,住院伙食補助費13,600元,誤工費130,385.62元,營養(yǎng)費4500元,護理費40,800元,后續(xù)普瑞巴林片148,628元,后續(xù)蜂蜜栓12,994元,后續(xù)B超費用5800元,后續(xù)導(dǎo)尿管費用365,000元,后續(xù)紙尿褲費用62,050元,后續(xù)尿墊費用32,850元,后續(xù)護理費547,500元,殘疾賠償金839,362.56元,以上實際合計2,416,850.82元(不含單獨主張的精神損害撫慰金50,000元，下同),徐某將上述數(shù)據(jù)累加成2,618,513.96元并主張海安市人民醫(yī)院賠償70%即1,832,959.77元。第一次庭審中,徐某提出遺漏省醫(yī)院的住院費26,677.92元及門診費用2394.7元，將上述累計費用計算成2,753,974.58元主張70%即1,936,383.99元。
一審法院發(fā)現(xiàn)上述數(shù)據(jù)差異（錯誤）后,責令徐某重新明確上述數(shù)據(jù),徐某于2020年12月18日明確總損失2,445,523.44元并按照70%主張為1,711,866.41元。除了前文敘述的醫(yī)療機構(gòu)花費的費用外，對于徐某提供的相關(guān)損失證據(jù)表述如下：（1）外購藥物部分徐某提供的自行在藥店購買的藥物票據(jù)共12份(2020年6月12日至10月19日期間)，從購買時是否在住院期間上劃分，分為兩個部分,一是住院期間,二是出院之后。明細如下，1）6月12日向武漢康順爾科技發(fā)展有限公司購買蜂蜜栓7盒計249.20元;2）6月17日向(南通)普澤大藥房(連鎖有限公司,下同)購買氯沙坦鉀氫氯噻嗪片5盒、普瑞巴林膠囊2盒（普瑞巴林膠囊150.44元、稅19.56元，計170元）、苯磺氨氯地平片2盒、甲鈷胺片2盒計339.1元；3）7月3日向普澤大藥房購買中藥飲片若干計919.38元;4）8月1日向普澤大藥房購買中藥飲片若干計612.92元;5）9月2日向普澤大藥房購買中藥飲片若干計919.39元;6）9月30日向普澤大藥房購買普瑞巴林膠囊4盒(普瑞巴林膠囊145.13元、144.25元,稅18.87元、18.75元，計327元)、復(fù)方磺胺嘧啶凝膠1盒計364.01元；7）10月16日向英特一洲(溫州)醫(yī)藥連鎖有限公司購買佰德斯爾褥瘡貼1盒計90元;8）10月19日向普澤大藥房5次購買,分別是奧美拉唑腸溶膠囊1盒、苯磺酸氨氯地平片2盒、普瑞巴林膠囊2盒(普瑞巴林膠囊144.25元、稅18.75元，計163元)、甲鈷胺片1盒、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片8盒計374.60元；蒙脫石散1盒、普瑞巴林膠囊2盒(普瑞巴林膠囊75.22元、75.22元,稅2.24元、9.78元計162.46元)、奧美拉唑腸溶膠囊1盒計226.30元；普瑞巴林膠囊2盒計170元（普瑞巴林膠囊150.44元、稅19.56元）；鹽酸特比萘乳膏1支、曲安奈德益康乳膏1支計22.44元；苯磺酸氨氯地平片1盒、普瑞巴林膠囊1盒(普瑞巴林膠囊72.12元、稅9.38元計81.5元)合計106.30元。經(jīng)核對,上述2020年9月2日自購中藥飲片系康復(fù)院住院期間，其余時間均為非住院期間。徐某提供的自購藥物中，除了普瑞巴林膠囊2020年5月28日（康復(fù)醫(yī)院中間首次住院出院之日）、2020年11月5日有康復(fù)院醫(yī)囑，其余均無醫(yī)囑。按照徐某提供的增值稅普通發(fā)票記載，75mg普瑞巴林（每盒8粒）的價格并不統(tǒng)一，高者為75.22元，低者為72.12元。（2）殘疾用具費用部分徐某提供了110次（筆）交易記錄，其中99筆為淘寶（天貓）、京東等網(wǎng)店購買尿片、紙尿褲、護膝、護理墊、導(dǎo)尿袋、輪椅、輪椅配套用具、沙袋綁腿、護腰、康復(fù)訓(xùn)練器材、冬季手套、一次性透明手套、防靜脈張襪褲、硅膠彈簧護膝、電腦椅、瑜伽墊、瑜伽伸展帶、瑜伽球、瑜伽彈力帶、東阿阿膠、補鐵口服液、折疊殘疾人代步車、輕便推車、便攜式無障礙坡道板、平衡械（站立器）等物品，除了尿片、紙尿褲等之外，較多系重復(fù)購買。這些網(wǎng)購物品中，同一次網(wǎng)購但重復(fù)申報的達25次，一日數(shù)次購買同一物品的情形亦存在，提供的證據(jù)顯示99次網(wǎng)上交易中交易成功的只有23次（筆），30余份網(wǎng)購只有訂單編號，沒有成交記錄亦無其他交易信息；其余非網(wǎng)上交易的品名涉及矯形器、褥瘡貼、護理墊、尿片、血氧儀、濕紙巾、扶手、站立架、洗澡椅及其他康復(fù)器材。
按照徐某提供的購買護理墊等發(fā)票記載，2019年12月10日，徐某購買2包護理墊（每包10片，規(guī)格60cm*90cm）總價為30.39元；12月17日及2020年2月27日分別購買1箱護理墊（每包10片，每箱12包，規(guī)格60cm*90cm）分別為168.89元及169.60元。淘寶2020年7月17日下單、2020年7月27日交易成功訂單顯示500ml導(dǎo)尿引流袋單價為7.5元/只(只有這一次成功交易，并未有其他成功交易的記載);淘寶2020年4月14日下單、2020年4月24日交易成功訂單顯示,規(guī)格為720*720成人紙尿片每包17.28元,但每包紙尿片的數(shù)量等信息不詳（顯示紙尿片成功交易的信息也僅為這一次）。（3）住宿費用部分徐某主張的住宿費證據(jù)有五（主張住宿費為10351元），一是袁香與南京美來悅酒店管理有限公司的租賃合同，稱2020年1月1日起至2020年3月1日（其中3由2改動而成），租金6000元，未提供租金收據(jù)等憑證；二是南京如家和美酒店管理有限公司大中橋店2020年10月26日開具的發(fā)票1張，記載5天的住宿費為969元，該發(fā)票二維碼印刷不完整無法掃碼識別；三是格林豪泰南京市省人民醫(yī)院自選酒店關(guān)于徐雯婧的房間訂單明細，記載2019年12月11日至12月16日支付房款1444元，該明細加蓋印章為南京公爵萬客來商務(wù)有限公司廣州路賓館分公司發(fā)票專用章，但無正式收據(jù)憑據(jù)；四是南京驛居大光酒店有限公司2020年5月4日開具的徐雯婧5天計969元的發(fā)票1份，該發(fā)票二維碼印刷不完整無法掃碼識別；五是如家酒店南京漢中門地鐵站市場廣場虎距路店12月8日至12月11日（3晚）、12月6日至12月8日（2晚）的訂單復(fù)印件，記載的房款分別為453元、516元，但無正式收款憑證。（4）交通費損失部分徐某主張交通費票據(jù)9張計1016.5元，但實際提供票據(jù)11份，其中2張火車票各81.5元未主張。（5）打印費損失部分徐某主張南京棲霞區(qū)君君圖文工作室開具的350元復(fù)印費，票據(jù)于2020年10月25日開具。
對于徐某主張的普瑞巴林、通便蜂蜜栓、導(dǎo)尿管、紙尿褲、尿墊、今后護理依賴及護理人數(shù)問題，由于徐某并未申請鑒定，故一審法院咨詢了法醫(yī)的意見。對于徐某主張的普瑞巴林藥物的使用問題，法醫(yī)認為，普瑞巴林這一藥物有醫(yī)囑且已經(jīng)發(fā)生的，憑醫(yī)囑支持；傷殘評定之后，憑醫(yī)囑結(jié)合藥物發(fā)票支持。對于通便蜂蜜栓使用問題，如果確有醫(yī)囑，憑醫(yī)囑結(jié)合藥票支持。對于徐某主張的所謂每天導(dǎo)尿4至5次，法醫(yī)認為沒有這種說法，導(dǎo)尿分為臨時導(dǎo)尿和定期導(dǎo)尿，定期導(dǎo)尿考慮一個月兩次就夠了，頻繁導(dǎo)尿不符合常規(guī)。法醫(yī)認為紙尿褲與導(dǎo)尿管一般不需要同時使用，使用了導(dǎo)尿管一般不需要再使用紙尿褲；使用紙尿褲的目的是防止小便滲漏或大便失禁，考慮每天2個就夠了。法醫(yī)認為，尿墊的使用也是主要防止大便及小便沾濕衣褲及床墊，每天考慮2片足矣。對于傷殘評定后的護理依賴及護理人數(shù)問題，法醫(yī)認為，根據(jù)患者的病情及目前的狀況，給予終生部分護理依賴為宜（全部護理依賴是100%，大部分護理依賴為80%，部分護理依賴是50%）；考慮到徐某構(gòu)成3級傷殘，考慮部分護理依賴為宜，考慮護理人數(shù)為1人。
另查：徐某父母生有包括徐某在內(nèi)的兩個子女，其父已于2016年1月10日病故，其母陳鳳鳴1948年10月出生。2019年度全省居民人均可支配收入中工資性收入23,836元、經(jīng)營凈收入為5636元，全省居民人均生活消費性支出為26,697元，全省平均負擔系數(shù)為1.78；在崗職工年平均收入為98,669元。
一審法院認為：海安市人民醫(yī)院為徐某診療過程中，經(jīng)鑒定存在醫(yī)療過錯行為，且該過錯行為對徐某的損害后果的作用程度為同等因素。徐某雖然對于鑒定意見之結(jié)論存在異議，但對于此類專業(yè)性較強的鑒定，徐某提出異議的同時需要提出補充鑒定或重新鑒定的申請，方構(gòu)成對既有鑒定的有效抗辯。徐某在未申請進行重新鑒定或補充鑒定的情況下，對于鑒定意見的抗辯一審法院不予采信。綜合鑒定意見，一審法院認定海安市人民醫(yī)院對徐某的損失承擔50%的賠償責任。徐某主張海安市人民醫(yī)院賠償其損失的70%，沒有事實及法律依據(jù)，一審法院不予采信。
徐某主張的鑒定意見作出之前的醫(yī)療費，應(yīng)當據(jù)實計算，一審法院認定此前的醫(yī)療費損失為206,607.33元
（1264.19元+97,167.19元+26,677.92元+2394.7元+1571.11元+50,164.01元+309元+18,952.61元+1004元+7102.6元）。徐某提供證據(jù)表明其住院期間為221天，其主張住院272天缺乏依據(jù)，按照每天18元的伙食補助費標準，一審法院認定徐某住院伙食補助費損失為3978元。按照鑒定意見，徐某額外營養(yǎng)天數(shù)為90天，按照每天10元的標準一審法院認定營養(yǎng)費損失為900元。徐某雖然主張其收入為本地區(qū)平均在崗職工收入的3倍，但并未提供任何證據(jù)證明其該項主張，故其主張的誤工收入標準一審法院不予支持。計算至徐某定殘之日，徐某誤工時間為274天，按照糾紛處理時在崗職工年平均職工收入標準98,669元的標準計算，徐某的誤工費損失為74,069.33元。
徐某主張護理人員的日收入標準為150元，不違反法律規(guī)定，一審法院照準。徐某的護理費損失分為兩部分，一是傷殘等級確定之日前，二是傷殘等級確定之日后。傷殘等級確定之前的護理期限應(yīng)為274天，按照每日150元標準計算，應(yīng)為41100元，但徐某僅主張40800元系其對己不利處分，一審法院照準；傷殘等級確定之后，徐某有護理依賴，結(jié)合法醫(yī)意見，應(yīng)當考慮每天一人護理并計算一半，按照150元/天的標準計算至2020年12月31日為120天，此間的護理費為9000元；對于判決作出之后（自2021年1月1日之后）的護理費損失，按照每天75元的標準計算至徐某康復(fù)或亡故，每年度支付一次，于每年年底給付一次。對于徐某主張的交通費，按照其主張并結(jié)合票據(jù)，一審法院認定為1016.5元。
對于鑒定意見作出之前（傷殘評定前）的外購藥物問題，有醫(yī)囑的藥物僅僅為普瑞巴林膠囊，2020年5月28日康復(fù)醫(yī)院出院醫(yī)囑中的藥物屬于帶藥出院醫(yī)囑，繼續(xù)服用并無醫(yī)囑；而且徐某住院期間的用藥由管床醫(yī)生確定，費用在住院費用中統(tǒng)一收取，更無外購藥物的醫(yī)囑，僅僅出院之后才存在遵醫(yī)囑購買藥物普瑞巴林膠囊并服用的問題。對于傷殘評定之后，徐某實際購買并遵醫(yī)囑服用普瑞巴林膠囊，不僅需要憑醫(yī)囑，還需要憑藥店開具的正式發(fā)票人民法院方才支持該項損失。結(jié)合法醫(yī)的咨詢意見，并綜合徐某提供的醫(yī)囑、購買普瑞巴林膠囊的藥費發(fā)票，徐某至本判決作出時，僅僅提供自購普瑞巴林膠囊的發(fā)票表明該種藥物的總價為1073.96元(170元+327元+163元+162.46元+170元+81.5元)。對于徐某主張的本判決作出之日之后的自購藥物及后續(xù)治療費用（含必要的檢查措施）問題，分為兩個部分，一是住院治療的費用，應(yīng)當憑住院及門診病歷等規(guī)范治療憑據(jù)由海安市人民醫(yī)院按責分擔；對于自購如普瑞巴林膠囊并服用等問題，應(yīng)當憑醫(yī)囑并結(jié)合購買票據(jù)，由海安市人民醫(yī)院負擔二分之一。海安市人民醫(yī)院有關(guān)徐某已經(jīng)治療終結(jié)并進行了傷殘評定的抗辯，與事實不符，一審法院不予采信。
由于徐某構(gòu)成截癱,其必然產(chǎn)生一定的康復(fù)器具費用及康復(fù)所需要的導(dǎo)尿引流袋、尿片、紙尿褲等支出,該部分損失理應(yīng)由海安市人民醫(yī)院按責賠償。但徐某提供的上述損失的證據(jù)較少，且規(guī)范性、真實性等均存疑，其并未提供充分的證據(jù)證明其康復(fù)器具及紙尿褲、尿片等費用損失，一審法院酌定裁判作出前的上述費用損失為10,000元。對于本判決作出之日起的導(dǎo)尿引流袋、尿片、紙尿褲等損失，結(jié)合法醫(yī)的咨詢意見的用量，由徐某憑正式發(fā)票由海安市人民醫(yī)院按責分擔。
徐某受傷后，其親屬需要赴外地對其照料，勢必花費住宿費，應(yīng)當由海安市人民醫(yī)院按責予以賠償。但徐某提供的住宿費證據(jù)不充分，其真實性存疑?？紤]到徐某的實際損失，一審法院酌定其住宿費損失為3000元。對于徐某主張的其他損失，沒有法律依據(jù)，一審法院不予支持。
由于徐某父母生有包含徐某在內(nèi)的兩個子女，徐某主張其母的被扶養(yǎng)人生活費，但其母并非本案當事人，涉及案外第三人利益，一審法院不在本案中對被扶養(yǎng)人生活費進行明確其母的被扶養(yǎng)人生活費數(shù)額。由于徐某遭受傷害，由責任方給予一定的精神損害撫慰合情合理合法，結(jié)合本地區(qū)平均生活消費水平及海安市人民醫(yī)院的過錯，一審法院認定海安市人民醫(yī)院應(yīng)當賠償徐某精神損害撫慰金2萬元。
關(guān)于爭議焦點1，本院認為,當事人對自己主張所依據(jù)的事實應(yīng)當提供證據(jù)證明，否則應(yīng)當承擔舉證不能的法律后果。上訴人主張其無手術(shù)必要，理由為護理記錄中的數(shù)據(jù)錯誤，但經(jīng)本院查閱護理記錄單，值班護士所記錄的咯血量有的以單次咯血量記錄，有的以總咯血量記錄，海安市人民醫(yī)院對總的咯血量記錄解釋的理由為，咯血次數(shù)多，每次數(shù)量少時不是每次記錄，記錄為一段時間內(nèi)的總咯血量。上訴人認為記錄總咯血量不符合規(guī)定，但未提供相應(yīng)的依據(jù)，本院難以采信。徐某自2019年12月4日住院時即痰中帶血一天，經(jīng)診斷為慢性阻塞性肺疾病伴咯血，護理記錄單顯示2019年12月4日19:32分至12月5日手術(shù)前，一直存在咯血癥狀，10小時咯血量達到320毫升，加上12月5日復(fù)查CT顯示兩肺滲出影，海安市人民醫(yī)院及鑒定機構(gòu)均考慮為出血，除體外排出的血量外還有一部分在肺內(nèi)，故從護理記錄單中難以得出徐某咯血數(shù)量減少及頻率降低的結(jié)論。鑒定機構(gòu)專家質(zhì)詢時亦根據(jù)上述記錄陳述徐某出血量遠大于320毫升，并依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會大咯血診療規(guī)范記載，認定徐某達到判定大咯血標準具有事實依據(jù)。綜上，海安市人民醫(yī)院采取支氣管動脈栓塞術(shù)，系專家共識的大咯血治療常用方法，具有事實依據(jù)及理論依據(jù)，故此，一審法院認定采信案涉鑒定意見并認定徐某有進行案涉手術(shù)必要正確。
關(guān)于爭議焦點2，案涉鑒定意見程序合法，鑒定意見具有相應(yīng)事實依據(jù)，鑒定人員具有鑒定資質(zhì)，經(jīng)徐某申請后鑒定專家出庭接受質(zhì)詢，雙方均未再申請重新鑒定，該鑒定意見應(yīng)作為本案處理的參考意見，案涉鑒定意見載明，海安市人民醫(yī)院在案涉手術(shù)中存在過錯行為，與徐某截癱之間存在一定因果關(guān)系，原因力大小為同等因素，一審法院據(jù)此認定海安市人民醫(yī)院對徐某損失承擔50%責任并未超出合理范圍，本院不予調(diào)整。
關(guān)于爭議焦點3，關(guān)于徐某主張自購藥物應(yīng)予賠償?shù)膯栴}，經(jīng)查，一審法院已經(jīng)支持其有醫(yī)囑部分的費用，對于無醫(yī)囑部分藥物，其解釋為每次去南京開藥、拿藥不方便，該理由并非合理理由。徐某住在海安，其術(shù)后完全可以到海安的醫(yī)院復(fù)診，根據(jù)醫(yī)囑購買藥物。在無醫(yī)囑情形下，海安市人民醫(yī)院對其所購買的藥物用于治療不認可，本院亦難以判斷該藥物是否為治療案涉病情所需，故其主張賠償該費用無證據(jù)佐證，本院難以支持。關(guān)于住院伙食補助、營養(yǎng)費的問題，一審法院判定數(shù)額未超出當?shù)厣钕M水平合理范疇，本院不予調(diào)整。關(guān)于殘疾用具費用的問題，上訴人對一審法院該部分查明的事實予以認可，根據(jù)該事實，上訴人提供的網(wǎng)上交易證據(jù)中僅有四分之一交易成功，三分之一網(wǎng)購無訂單編號及成交記錄，存在一次網(wǎng)購多次重復(fù)舉證的情形，非網(wǎng)購的證據(jù)的真實性部分難以認定，一審法院根據(jù)其提供的證據(jù)情況、病情及恢復(fù)需要，酌情認定判決前費用損失為1萬元未超出合理范圍。關(guān)于住宿費用的問題，上訴人亦自認因經(jīng)營方原因有些票據(jù)不規(guī)范，其認為該部分住宿費用確實存在無證據(jù)佐證的情形，一審法院不予采信正確。關(guān)于被扶養(yǎng)人生活費的問題，上訴人主張應(yīng)予判決，經(jīng)查，一審法院已經(jīng)對此予以判決，該部分費用包含在殘疾賠償金中，但以涉第三人利益為由未明確具體數(shù)額不當，本院予以糾正。徐某就一審查明該節(jié)事實無異議，故被扶養(yǎng)人生活費數(shù)額為106783.5元（26697元/年×20年×50%×80%/2）
關(guān)于精神撫慰金的問題，一審法院根據(jù)海安市人民醫(yī)院的過錯程度、徐某病情認定精神撫慰金數(shù)額為2萬元，符合法律規(guī)定。關(guān)于后續(xù)護理費的問題，一審法院認定判決之后的護理費損失，按照75元的標準計算至徐某康復(fù)或亡故，每年度支付一次，年底給付一次，不違反法律規(guī)定，本院予以維持。
關(guān)于爭議焦點4，案件受

綜上所述，徐某上訴請求部分成立，應(yīng)予支持，海安市人民醫(yī)院上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，但被扶養(yǎng)人生活費認定部分適用法律不當，致應(yīng)予補充明確（本院認為部分已詳述，不再贅述），另對訴訟費用部分適用法律不當，本院依法調(diào)整，上述部分調(diào)整不影響一審判項內(nèi)容，故對一審判決結(jié)果可以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審法院案件受理費21734元，由徐某負擔14000元，海安市人民法院負擔7734元，法醫(yī)鑒定費用12000元（含鑒定人員出庭費用2000元），由徐某負擔2000元，海安市人民醫(yī)院負擔10000元。上述費用合并后，徐某負擔16000元，海安市人民醫(yī)院負擔17734元。二審案件受理費21734元，由徐某負擔。
本判決為終審判決。

審判長劉彩霞
審判員高雁
審判員陸海濱
書記員李熹

2021-07-21

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