河南省平頂山市中級(jí)人民法院

民事二審判決書

人身保險(xiǎn)合同糾紛（2021）豫04民終1972號(hào)

上訴人（原審原告）：張金紅，女，1973年9月3日出生，漢族，住河南省平頂山市。
委托訴訟代理人：姬兵澤，河南大乘律師事務(wù)律師。
被上訴人（原審被告）：中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司南陽分公司，住所地河南省南陽市宛城區(qū)漢冶街道辦事處凈土庵社區(qū)居委會(huì)張衡路與工農(nóng)路交叉口辦公樓1-2、5-9樓，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91411300735520314X。
主要負(fù)責(zé)人：劉棟，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉少川，男，該公司工作人員。
原審原告：劉某1，××××××××
原審原告：劉某2，××××××××
劉某1、劉某2的法定代理人：張金紅（系劉某1、劉某2之母），住河南省平頂山市。
以上二原審原告的共同委托訴訟代理人：姬兵澤，河南大乘律師事務(wù)律師。

一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年3月17日劉建奎作為投保人（被保險(xiǎn)人）在太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司投保金佑人生終身壽險(xiǎn)（分紅險(xiǎn)）B款（2014版）、附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)B款（2014），保險(xiǎn)單號(hào)為410081702911170，身故受益人法定，保險(xiǎn)期間自2017年3月17日零時(shí)起至終身止或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止，交費(fèi)方式按年（20次交清），每期保險(xiǎn)費(fèi)分別為2538元、924元，基本保險(xiǎn)金額61800元。金佑人生終身壽險(xiǎn)（分紅險(xiǎn)）B款（2014版）條款2.3保險(xiǎn)責(zé)任約定：身故保險(xiǎn)金或全殘保險(xiǎn)金若被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致身故或全殘……②被保險(xiǎn)人年滿18周歲的，我們按身故或全殘時(shí)有效保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金或全殘保險(xiǎn)金，本合同終止。2.4責(zé)任免除約定：因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或全殘的，我們不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任……（5）被保險(xiǎn)人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車……13.6意外傷害指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接導(dǎo)致身體受到的傷害。本合同所述的意外傷害導(dǎo)致的身故，不包括猝死?！扳馈笔侵该菜平】档娜艘驖撛诩膊　C(jī)能障礙或其他原因在出險(xiǎn)癥狀后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡。
2019年4月28日劉建奎作為投保人（被保險(xiǎn)人）在太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司投保金諾優(yōu)享重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為410011944225861，身故受益人張金紅，保險(xiǎn)期間自2019年4月28日零時(shí)起至終身止或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止，交費(fèi)方式按年（19次交清），每期保險(xiǎn)費(fèi)2440元，投保份數(shù)5份，基本保險(xiǎn)金額50000元。保險(xiǎn)條款2.3（2）約定：被保險(xiǎn)人年滿18周歲的，我們按以下兩項(xiàng)中金額較大者給付身故保險(xiǎn)金或全殘保險(xiǎn)金，本合同終止：①本合同的基本保險(xiǎn)金額……2.4責(zé)任免除約定：因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或全殘的，我們不承擔(dān)給付身故保險(xiǎn)金的責(zé)任：……（5）被保險(xiǎn)人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車。
2019年4月28日，劉建奎作為投保人（被保險(xiǎn)人）在太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司投保樂享百萬醫(yī)療保險(xiǎn)（H2018）保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為410011944225862，保險(xiǎn)期間自2019年4月28日零時(shí)起至2020年4月27日二十四時(shí)止或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止（2020年4月27日合同期滿后本合同自動(dòng)續(xù)保一年），基本保險(xiǎn)金額1000000元。樂享百萬醫(yī)療保險(xiǎn)（H2018）條款2.4保險(xiǎn)責(zé)任重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金（計(jì)劃一）約定：若被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害或在疾病觀察期后因意外傷害以外的原因被確診初次發(fā)生本合同約定的重大疾?。o論一種或多種，下同），在我們指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房接受治療的，對(duì)于被保險(xiǎn)人發(fā)生的合理且必要的下列醫(yī)療費(fèi)用，我們以本合同基本保險(xiǎn)金額的3倍為限，按下述“保險(xiǎn)金計(jì)算方法”計(jì)算并給付重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金：（1）住院醫(yī)療費(fèi)用，指被保險(xiǎn)人因意外傷害或在疾病觀察期后被確診初次患本合同約定的重大疾病經(jīng)診斷必須住院治療的，在我們指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房住院期間發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用（指本合同約定的藥品費(fèi)及其他住院醫(yī)療費(fèi)用）……保險(xiǎn)金計(jì)算方法約定：各項(xiàng)保險(xiǎn)金責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按以下公式計(jì)算并給付應(yīng)當(dāng)給付的保險(xiǎn)金：（1）對(duì)于投保時(shí)已參加公費(fèi)醫(yī)療或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人：申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)已從公費(fèi)醫(yī)療或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，?yīng)當(dāng)給付的保險(xiǎn)金=（被保險(xiǎn)人發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用金額總和－被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和－約定的免賠額）×100％。申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)未從公費(fèi)醫(yī)療也未從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，?yīng)當(dāng)給付的保險(xiǎn)金=（被保險(xiǎn)人發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用金額總和－約定的免賠額）×60％。（2）對(duì)于投保時(shí)未參加公費(fèi)醫(yī)療且未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人：應(yīng)當(dāng)給付的保險(xiǎn)金=（被保險(xiǎn)人發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用金額總和－約定的免賠額）×100％。2.5免賠額約定：本合同所指免賠額均指年免賠額，指被保險(xiǎn)人在1年保險(xiǎn)期間內(nèi)自行承擔(dān)，本合同不予賠償?shù)牟糠?。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，一般醫(yī)療保險(xiǎn)金、特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金共用同一免賠額，重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金的免賠額為0。被保險(xiǎn)人通過公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額，但從其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償可用于抵扣免賠額。除另有約定外，本合同的免賠額為人民幣1萬元。2.7責(zé)任免除約定：對(duì)下列費(fèi)用或因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人接受治療的，我們不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任：……（4）被保險(xiǎn)人醉酒，斗毆，主動(dòng)吸食或注射毒品；（5）被保險(xiǎn)人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車……8.重大疾病。8.1.18嚴(yán)重腦損傷約定：指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
2019年6月2日劉建奎作為投保人為女兒劉某2（被保險(xiǎn)人）在太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司投?！痢脸軐殐扇ｋU(xiǎn)（3.0版）、××保險(xiǎn)（3.0版），保險(xiǎn)單號(hào)為410081905497776，身故受益人劉建奎，保險(xiǎn)期間自2019年6月2日零時(shí)起至2049年6月1日二十四時(shí)至或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止，交費(fèi)方式：按年（10次交清），每期保險(xiǎn)費(fèi)：3690元，保險(xiǎn)金額：保險(xiǎn)責(zé)任詳見條款?！痢脸軐殐扇ｋU(xiǎn)（3.0版）條款2.2保險(xiǎn)責(zé)任身故或全殘保險(xiǎn)費(fèi)豁免約定：若投保人因意外傷害，或在本合同生效或最后一次復(fù)效（以較遲者為準(zhǔn)）之日起180天后因意外傷害以外的原因身故或全殘，我們按以下約定豁免本合同及附加××超能寶3.0合同的保險(xiǎn)費(fèi)：自投保人身故或確定全殘后的首個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)約定支付日起，我們每年于保險(xiǎn)費(fèi)約定支付日豁免當(dāng)期應(yīng)支付的本合同及附加××超能寶3.0合同的保險(xiǎn)費(fèi)，直至本合同終止。被豁免的保險(xiǎn)費(fèi)視為已支付。2.3責(zé)任免除約定：……因下列情形之一導(dǎo)致投保人身故或全殘的，我們不予豁免保險(xiǎn)費(fèi)：……（4）投保人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車……
2019年7月31日劉建奎作為投保人（被保險(xiǎn)人）在太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司投保安行寶3.0版兩全保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)為410081908070248，身故受益人張金紅，保險(xiǎn)期間自2019年7月31日零時(shí)起至2049年7月30日二十四時(shí)至或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止，交費(fèi)方式按年（10次交清），每期保險(xiǎn)費(fèi)2388元，基本保險(xiǎn)金額100000元。安行寶3.0版兩全保險(xiǎn)條款2.3保險(xiǎn)責(zé)任約定：“意外身故保險(xiǎn)金或意外全殘保險(xiǎn)金”，若被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因?qū)е律砉驶蛉珰?，我們按本合同的基本保險(xiǎn)金額給付“意外身故保險(xiǎn)金”或“意外全殘保險(xiǎn)金”，本合同終止?！敖煌üぞ咭馔馍砉时ｋU(xiǎn)金或交通工具意外全殘保險(xiǎn)金”，被保險(xiǎn)人駕駛或乘坐他人駕駛的自駕車或公務(wù)車，在交通工具上遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因?qū)е律砉驶蛉珰?，我們按本合同基本保險(xiǎn)金額的10倍給付“交通工具意外身故保險(xiǎn)金”或“交通工具意外全殘保險(xiǎn)金”，本合同終止。2.4責(zé)任免除約定：因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或全殘的，我們不承擔(dān)本保險(xiǎn)條款“2.3保險(xiǎn)責(zé)任”中約定的“身故保險(xiǎn)金和”……的給付責(zé)任：……（5）被保險(xiǎn)人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；……因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或全殘的，我們不承擔(dān)本保險(xiǎn)條款“2.3保險(xiǎn)責(zé)任”中約定的……“交通工具意外身故保險(xiǎn)金”的給付責(zé)任：……（4）被保險(xiǎn)人醉酒，斗毆，主動(dòng)吸食或注射毒品；（5）被保險(xiǎn)人酒后駕駛，無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車……10.釋義。10.10自駕車指在境內(nèi)登記、登記的使用性質(zhì)為非營(yíng)運(yùn)型運(yùn)輸（非營(yíng)運(yùn)）的機(jī)動(dòng)車，并符合以下規(guī)定：（1）符合國家標(biāo)準(zhǔn)《汽車和掛車類型的術(shù)語和定義》（標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)為GB／T3730.1-2001）中的乘用車或客車定義，在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，如前述國家標(biāo)準(zhǔn)重新修修訂或頒布，按重新修訂或頒布的內(nèi)容執(zhí)行；（2）有合法有效行駛證；（3）主要用于載運(yùn)乘客及其隨身行李或臨時(shí)物品……2019年8月6日，劉建奎通過電子簽名方式簽收了保險(xiǎn)單號(hào)為410081908070248的安行寶3.0版兩全保險(xiǎn)《保險(xiǎn)合同》。
上述保險(xiǎn)合同訂立時(shí)均由太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司業(yè)務(wù)員通過自己手機(jī)上的APP操作，為投保人劉建奎投保，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)未向劉建奎出示保險(xiǎn)合同條款。
2020年8月2日21時(shí)25分左右，劉建奎夜間醉酒后駕駛二輪電動(dòng)車沿平桐路自北向南行駛至蓮花盆路段時(shí)，撞住路上行人劉××，導(dǎo)致劉建奎和劉××受傷。發(fā)生交通事故后，劉建奎被120急救送至平頂山市第二人民醫(yī)院。初步診斷為：1.重型開放性顱腦損傷：硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折、腦疝形成；2.吸入性肺炎；3.左側(cè)鎖骨骨折、肋骨骨折；4.多發(fā)軟組織損傷。住院治療至2020年8月8日，在劉建奎深昏迷，無自主呼吸，器官插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，血管活性藥維持血壓，雙側(cè)瞳孔直徑約6.0mm，對(duì)光反射均消失，生命體征極不穩(wěn)定的情況下家屬要求出院。出院診斷：1.重型開放性顱腦損傷：硬膜下血腫、硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折、腦疝形成；2.多發(fā)大面積腦梗塞；3.肺部感染，創(chuàng)傷性濕肺；4.左側(cè)鎖骨骨折、肋骨骨折；5.脾臟血腫？6.多臟器功能衰竭；7.多發(fā)軟組織損傷。住院期間產(chǎn)生住院費(fèi)用83216.48元。2020年8月8日劉建奎在家中死亡。
2020年9月27日太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司平頂山中心支公司向張金紅、劉建奎發(fā)送《理賠決定通知書》。決定：1.解除下列保險(xiǎn)合同：金諾優(yōu)享重大疾病保險(xiǎn)、金佑人生終身壽險(xiǎn)（分紅險(xiǎn)）B款（2014版）附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)B款（2014版）、安行寶兩全保險(xiǎn)（3.0），退還保單現(xiàn)金價(jià)值共計(jì)7351.15元（張金紅已收到該款項(xiàng)）。處理依據(jù)：條款約定的責(zé)任免除事項(xiàng)。2.不承擔(dān)下列保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金給付責(zé)任：金諾優(yōu)享重大疾病保險(xiǎn)、金佑人生終身壽險(xiǎn)（分紅險(xiǎn)）B款（2014版）、安行寶兩全保險(xiǎn)（3.0版），保單效力：保險(xiǎn)合同終止；理賠決定依據(jù)：條款約定的責(zé)任免除事項(xiàng)。樂享百萬醫(yī)療保險(xiǎn)（H2018）保單效力：保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效；理賠決定依據(jù)：其他。太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司平頂山中心支公司對(duì)保險(xiǎn)單號(hào)為410081905497776的××超能寶兩全保險(xiǎn)（3.0版）、××保險(xiǎn)（3.0版）保險(xiǎn)合同，未做出理賠結(jié)論。
一審另查明，劉建奎第一順位法定繼承人有劉某某（劉建奎之父）、張金紅（劉建奎之妻）、劉某2（劉建奎長(zhǎng)女）、劉某1（劉建奎次女）四人。2020年10月14日劉某某簽署《放棄繼承聲明》。聲明對(duì)于上述保險(xiǎn)合同約定的給付保險(xiǎn)金的利益，無條件放棄繼承。

一審法院認(rèn)為，劉建奎在太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司投保有金佑人生終身壽險(xiǎn)（分紅險(xiǎn)）B款（2014版）附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)B款（2014）、金諾優(yōu)享重大疾病保險(xiǎn)、樂享百萬醫(yī)療保險(xiǎn)（H2018）、××超能寶兩全保險(xiǎn)（3.0版）××保險(xiǎn)（3.0版）、安行寶兩全保險(xiǎn)（3.0版），保險(xiǎn)合同依法成立、合法有效，雙方均應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。劉建奎因騎二輪電動(dòng)車發(fā)生交通事故后死亡，交通事故屬于上述保險(xiǎn)合同中約定的意外傷害，意外傷害發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。一、關(guān)于條款約定的責(zé)任免除事項(xiàng)問題。張金紅、劉某2、劉某1提供的業(yè)務(wù)員通話錄音證明訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司并未向劉建奎出示保險(xiǎn)合同條款，盡管劉建奎在個(gè)人人身保險(xiǎn)投保單上簽名，簽名表示了投保人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)投保的意愿，但是投保單中并未載明免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，不能僅憑投保人在此處的簽名，就證明保險(xiǎn)人已就免責(zé)條款盡到了“明確提示或說明”義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司沒有提供證據(jù)證明就免責(zé)條款向投保人劉建奎作出明確說明。故金諾優(yōu)享重大疾病保險(xiǎn)、金佑人生終身壽險(xiǎn)（分紅型）B款（2014版）、安行寶兩全保險(xiǎn)（3.0版）、樂享百萬醫(yī)療保險(xiǎn)（H2018）保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)條款對(duì)劉建奎不產(chǎn)生效力。太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司以劉建奎飲酒駕駛屬于條款約定的責(zé)任免除事項(xiàng)，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的主張一審法院不予支持。因案涉保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款對(duì)投保人劉建奎不產(chǎn)生效力，故張金紅主張?zhí)窖髩垭U(xiǎn)豫南分公司向張金紅支付身故保險(xiǎn)50000元，張金紅、劉某2、劉某1主張?zhí)窖髩垭U(xiǎn)豫南分公司向張金紅、劉某2、劉某1支付身故保險(xiǎn)金61800元，符合保險(xiǎn)合同的約定，一審法院予以支持。二、關(guān)于樂享百萬醫(yī)療保險(xiǎn)（H2018）保險(xiǎn)金計(jì)算方式的問題。首先，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)費(fèi)第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。樂享百萬醫(yī)療保險(xiǎn)（H2018）條款2.4保險(xiǎn)責(zé)任計(jì)算方法和免賠額的約定屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，對(duì)劉建奎不產(chǎn)生效力。其次，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第十八條規(guī)定，保險(xiǎn)人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí)，主張扣減被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額的，該保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)。雖然該保險(xiǎn)合同約定適用費(fèi)用補(bǔ)償原則，但是太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司并未提供證據(jù)證明劉建奎投保時(shí)，該保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)，且未主張理賠時(shí)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除。故對(duì)張金紅、劉某1、劉某2主張?zhí)窖髩垭U(xiǎn)豫南分公司依照樂享百萬醫(yī)療保險(xiǎn)（H2018）保險(xiǎn)合同的約定向其支付劉建奎期間住院產(chǎn)生的83216.48元費(fèi)用100％賠付，理由成立，一審法院予以支持。三、關(guān)于安行寶3.0版兩全保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)按照意外身故保險(xiǎn)金責(zé)任賠付基本保險(xiǎn)金額，或是按照交通工具意外身故保險(xiǎn)金責(zé)任賠付基本保險(xiǎn)金額的10倍的問題。張金紅、劉某2、劉某1主張依照保險(xiǎn)合同2.3保險(xiǎn)責(zé)任中“交通工具意外身故保險(xiǎn)金或交通工具意外全殘保險(xiǎn)金”的約定，按本合同基本保險(xiǎn)金額的10倍給付“交通工具意外身故保險(xiǎn)金”。一審法院認(rèn)為，安行寶3.0版兩全保險(xiǎn)條款10釋義10.10條，對(duì)“自駕車”“公務(wù)車”的定義有明確的解釋。本案中，投保人騎二輪電動(dòng)車發(fā)生意外導(dǎo)致身故，不符合合同條款中給付“交通工具意外身故保險(xiǎn)金”的條件，但基于劉建奎在保險(xiǎn)合同期限內(nèi)因發(fā)生交通事故導(dǎo)致死亡的事實(shí)，太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司應(yīng)按照意外身故保險(xiǎn)金責(zé)任的條款的約定給付張金紅、劉某2、劉某1“交通工具意外身故保險(xiǎn)金”100000元。四、關(guān)于豁免保險(xiǎn)合同號(hào)為410081905497776的××超能寶兩全保險(xiǎn)（3.0版）及××保險(xiǎn)（3.0版）的保險(xiǎn)費(fèi)的問題。保險(xiǎn)合同條款2.2保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)身故保險(xiǎn)費(fèi)豁免作出了約定，劉建奎作為投保人因意外傷害致死，張金紅、劉某1、劉某2主張豁免保險(xiǎn)費(fèi)，直至本合同終止的請(qǐng)求，符合合同的約定，理由成立一審法院予以支持。綜上，太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司應(yīng)向張金紅支付金諾優(yōu)享重大疾病保險(xiǎn)身故保險(xiǎn)金50000元、安行寶3.0版兩全保險(xiǎn)意外身故保險(xiǎn)金100000元，合計(jì)150000元，但中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司已退還的金諾優(yōu)享重大疾病保險(xiǎn)單現(xiàn)金價(jià)值1501.31元，安行寶兩全金寶（3.0版）保險(xiǎn)單現(xiàn)金價(jià)值1884.13元應(yīng)予以扣減，扣減后應(yīng)支付款項(xiàng)合計(jì)146614.56元；向張金紅、劉某1、劉某2支付金佑人生終身壽險(xiǎn)（分紅型）B款（2014版）身故保險(xiǎn)金61800元、樂享百萬醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)金83216.48元，合計(jì)145016.48元，但中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司已退還的附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)B款（2014版）保單現(xiàn)金價(jià)值647.33元和退還金佑人生終身壽險(xiǎn)（分紅險(xiǎn)）B款（2014版）保單現(xiàn)金價(jià)值3318.08元應(yīng)予以扣減，扣減后支付款項(xiàng)為141051.07元；豁免保險(xiǎn)單號(hào)為410081905497776的××超能寶兩全保險(xiǎn)（3.0版）、××保險(xiǎn)（3.0版）自2020年8月8日后的首個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)約定支付日起的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)，直至該合同終止。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，一審判決：一、中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司豫南分公司于判決生效之日起十日內(nèi)向張金紅支付保險(xiǎn)金146614.56元；二、中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司豫南分公司于判決生效之日起十日內(nèi)向張金紅、劉某1、劉某2支付保險(xiǎn)金141051.07元；三、中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司豫南分公司于判決生效之日起豁免保險(xiǎn)合同號(hào)為410081905497776的××超能寶兩全保險(xiǎn)（3.0版）及××保險(xiǎn)（3.0版）自2020年8月8日后的首個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)約定支付日起的各項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)，直至該合同終止；四、駁回張金紅、劉某1、劉某2的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)15656元，減半收取7828元，由中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司豫南分公司負(fù)擔(dān)2862元，張金紅、劉某1、劉某2負(fù)擔(dān)4966元。
本院認(rèn)為，根據(jù)當(dāng)事人的訴辯意見，本案二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：本案應(yīng)否按交通工具意外身故保險(xiǎn)金賠付。對(duì)此，分析評(píng)判如下：
經(jīng)查，2020年8月2日21時(shí)25分左右，劉建奎醉酒駕駛二輪電動(dòng)車沿平桐路自北向南行駛至蓮花盆路段時(shí)，撞住路上行人劉××，導(dǎo)致劉建奎和劉××受傷。劉建奎經(jīng)搶救無效于2020年8月8日死亡。劉建奎作為投保人（被保險(xiǎn)人）于2019年7月31日在太平洋壽險(xiǎn)豫南分公司投保了安行寶3.0版兩全保險(xiǎn)，劉建奎身故發(fā)生在保險(xiǎn)期間。該保險(xiǎn)條款第2.3條約定：“意外身故保險(xiǎn)金或意外全殘保險(xiǎn)金”，若被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因?qū)е律砉驶蛉珰垼覀儼幢竞贤幕颈ｋU(xiǎn)金額給付“意外身故保險(xiǎn)金”或“意外全殘保險(xiǎn)金”，本合同終止。“交通工具意外身故保險(xiǎn)金或交通工具意外全殘保險(xiǎn)金”，被保險(xiǎn)人駕駛或乘坐他人駕駛的自駕車或公務(wù)車，在交通工具上遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因?qū)е律砉驶蛉珰?，我們按本合同基本保險(xiǎn)金額的10倍給付“交通工具意外身故保險(xiǎn)金”或“交通工具意外全殘保險(xiǎn)金”，本合同終止。上述條款規(guī)定了保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的條件、范圍、金額，系保險(xiǎn)責(zé)任條款而非免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款。“意外身故保險(xiǎn)金或意外全殘保險(xiǎn)金”與“交通工具意外身故保險(xiǎn)金或交通工具意外全殘保險(xiǎn)金”兩類條款針對(duì)的是不同情況，約定了不同的保險(xiǎn)金額?！耙馔馍砉时ｋU(xiǎn)金或意外全殘保險(xiǎn)金”外延大，系兜底條款，未特別限制條件，但保險(xiǎn)金額低；“交通工具意外身故保險(xiǎn)金或交通工具意外全殘保險(xiǎn)金”外延小，約定有特殊條件，屬特殊條款，但保險(xiǎn)金額高。保險(xiǎn)合同鑒于兩類情況的風(fēng)險(xiǎn)程度不同，危險(xiǎn)損害概率不同，精算基礎(chǔ)不同，約定不同的保險(xiǎn)金額，符合保險(xiǎn)原理及保險(xiǎn)特性，亦符合對(duì)價(jià)平衡原則。投保人有選擇險(xiǎn)種的權(quán)利，可按照自身?xiàng)l件來選擇最適合自己的險(xiǎn)種。但一旦投保人選定并簽訂保險(xiǎn)合同，即應(yīng)受該險(xiǎn)種的約束，而非擺脫合同條款的約束為自己另行開辟權(quán)利渠道。本案中，上訴人張金紅未提供有效證據(jù)證明投保人（被保險(xiǎn)人）劉建奎身故達(dá)到“交通工具意外身故保險(xiǎn)金或交通工具意外全殘保險(xiǎn)金”條款的約定，一審法院按照“意外身故保險(xiǎn)金或意外全殘保險(xiǎn)金”條款判令太平洋壽險(xiǎn)南陽分公司給付張金紅意外身故保險(xiǎn)金100000元，其利益得到保護(hù)，符合本案實(shí)際，并無不當(dāng)。

綜上所述，張金紅的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)14220元，由張金紅負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

審判長(zhǎng)樊為民
審判員李雙雙
審判員張培培
書記員關(guān)利彭

2021-07-29

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