鳳城市人民法院
民事一審判決書
健康保險合同糾紛（2021）遼0682民初2177號
原告：劉某，男，2005年10月5日出生，滿族，學(xué)生，住鳳城市。
法定代理人：畢海輝（原告母親），女，1982年11月7日出生，滿族，無業(yè)，住鳳城市。
被告：中國人民健康保險股份有限公司丹東中心支公司住所地：丹東市振興區(qū)振五街117號。
負(fù)責(zé)人：王**，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：鄧麗麗，女，1977年9月16日出生，漢族，該公司職員，住東港市。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院進(jìn)行了證據(jù)質(zhì)證，對當(dāng)事人無異議的證據(jù)，經(jīng)本院審查后予以確認(rèn)并在卷佐證，結(jié)合當(dāng)事人的陳述，本院認(rèn)定事實如下：2020年9月20日，健康保險公司向原告家長畢海輝發(fā)出了《人保健康學(xué)生守護(hù)平安保險投保建議書》（遼寧分公司）。2020年9月30日，原告經(jīng)其法定代理人同意，由學(xué)校統(tǒng)一在被告保險公司投保了《學(xué)生守護(hù)意外傷害保險》、《附加學(xué)生守護(hù)疾病保險》和《學(xué)生守護(hù)住院醫(yī)療保險》，保費合計150元。保單有效期為2020年9月1日至2021年8月31日。其中《學(xué)生守護(hù)意外傷害保險》約定：一般意外傷害保險金40000元、意外傷害門急診醫(yī)療費用保險金5000元。
原告系鳳城一中高一學(xué)生。2021年3月7日晚5時30分許，原告與同學(xué)在學(xué)校操場打籃球過程中，其中一顆門牙牙齒被碰傷，導(dǎo)致該牙齒根部斷裂。原告監(jiān)護(hù)人通過電話咨詢，鑲牙是否理賠，保險公司告知不予理賠。2021年3月8日，原告到丹東市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，初步診斷:根折，治療意見：拔除，支付醫(yī)療費163.60元。當(dāng)日，原告到丹東市第一醫(yī)院進(jìn)行治療，支付治療費2133.52元。醫(yī)院根據(jù)原告的傷情，原告選擇種植牙齒的治療，原告共支付醫(yī)療費18399.92元，其中治療費1203.04元，西藥12.68元、手術(shù)費17184.20元。
本院認(rèn)為：被告對原告劉某母親畢海輝投保事實予以認(rèn)可，本院予以確認(rèn)。保險是指投保人根據(jù)合同約定,向保險人支付保險費,保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任,或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。本案中,劉某母親畢海輝與保險公司簽訂保險合同,投保意外傷害保險,并按照合同約定支付了保險費,該保險合同系當(dāng)事人真實意思表示,應(yīng)確認(rèn)有效。被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定，履行應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任。
本案爭議焦點：原告主張醫(yī)療費20697.04元是否應(yīng)當(dāng)給付。原告受傷后，實際支付20697.04元，健康保險公司應(yīng)當(dāng)在意外傷害門急診醫(yī)療費用保險金限額內(nèi)5000元范圍內(nèi)給付。被告提出原告主張的醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍，《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定:“訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力?！北景钢?被告提出統(tǒng)一由業(yè)務(wù)員對保險責(zé)任、相關(guān)保額、保費、免責(zé)條款及出險的相關(guān)材料進(jìn)行講解，并沒有向本院提交相關(guān)的證據(jù)，原告沒有收到具體保險條款，本案應(yīng)認(rèn)定健康保險公司就涉案保險合同相關(guān)的免責(zé)條款未履行明確說明的義務(wù)，故對被告的辯解，本院不予支持。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告中國人民健康保險股份有限公司丹東中心支公司于本判決生效后三十日內(nèi)給付原告劉某理賠款5000元；
二、駁回原告劉某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費318元，減半收取159元，由中國人民健康保險股份有限公司丹東中心支公司承擔(dān)負(fù)擔(dān)50元，由原告劉某承擔(dān)109元。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于遼寧省丹東市中級人民法院。
審判員白洪梅
書記員許玉紅
2021-08-04
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