山西省晉城市中級人民法院

民事二審判決書

民事（2021）晉05民終906號

上訴人（原審被告）：中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司晉城中心支公司，住所地：晉城市開發(fā)區(qū)東呂匠路房屋。統(tǒng)一社會信用代碼：×××。
負責人：尹某，任總經(jīng)理。
委托代理人：張某，山西晉然嶺律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：宋某1，男，漢族，山西省高平市人，現(xiàn)住高平市。
被上訴人（原審原告）：王某，女，漢族，山西省高平市人，現(xiàn)住高平市。
二被上訴人共同委托訴訟代理人：宋某2，男，漢族，住山西高平市。

一審法院經(jīng)審理查明，2019年3月7日，原告宋某1在被告處購買“天地關愛百萬醫(yī)療保險（新保）”，被保險人為宋某1、王某；保險期間為2019年3月8日0時起至2020年3月7日24時止；保單中載明的保險責任有公共交通意外傷害、質子重離子醫(yī)療、一般醫(yī)療、惡性腫瘤或重大手術疾病醫(yī)療。
2020年3月7日，原告宋某1又在被告處續(xù)投了“天地關愛百萬醫(yī)療保險（2020版）”，被保險人為宋某1、王某；保險期間為2020年3月8日0時起至2021年3月7日24時止；保險責任有:公共交通意外傷害（飛機、輪船、火車、汽車）、一般醫(yī)療保險責任（每人保額300萬元）、重大疾病醫(yī)療保險責任（每人保額300萬元）、惡性腫瘤擴展質子重離子醫(yī)療責任（每人保額100萬元）。本保險主險條款適用《中國大地保險個人醫(yī)療保險條款（C款）》，其中第五條一般保險責任載明：在保險期間內，每一被保險人因遭受意外傷害或者經(jīng)過等待期后（續(xù)保的不在此限）患疾病，在保險人指定或者認可的醫(yī)療結構接受治療的，由此發(fā)生的必要的、合理的下列第（一）至（四）項列明的醫(yī)療費用，保險人按照本保險條款“保險金計算方法”中的約定計算給付一般醫(yī)療保險金。（一）住院醫(yī)療費用，即被保險人經(jīng)醫(yī)療機構診斷必須接受住院治療時，需由該被保險人個人支付的必要的、合理的住院醫(yī)療費，包括床位費、膳食費、護理費、重癥監(jiān)護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術費、救護車使用費（僅限同城）。住院的最高給付日數(shù)以一百八十日為限。（二）特殊門診醫(yī)療費用，即被保險人在醫(yī)療機構接受特殊門診治療時，應由被保險人個人支付的必要的、合理的特殊門診醫(yī)療費用。為：1.門診腎透析費；2.門診惡性腫瘤治療費，包括化學療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內分泌療法、腫瘤靶向療法治療費；3.器官移植后的門診抗排異治療費。（三）門診手術醫(yī)療費用，即被保險人在醫(yī)療機構接受門診手術治療時，需由該被保險人支付的必要的合理的門診手術醫(yī)療費用。（四）住院前后門急診費用，即被保險人經(jīng)醫(yī)療機構診斷必須接受住院治療，在住院前三十日內（含住院當日）和出院后三十日內（含出院當日），因與該次住院相同原因而接受門急診治療時，應由被保險人個人支付的必要的、合理的門急診醫(yī)療費用（不包括本條（二）特殊門診醫(yī)療費用和本條（三）門診手術醫(yī)療費用）。第六條重大疾病醫(yī)療保險責任，在保險期間內，每一被保險人因遭受意外傷害或者經(jīng)過等待期后（續(xù)保的不在此限）患疾病，并經(jīng)醫(yī)療機構的?？漆t(yī)生首次確診為患本合同約定的重大疾病，在醫(yī)療機構接受治療的，由此發(fā)生的必要的、合理的第五條第（一）至（四）項列明的醫(yī)療費用，保險人按照本保險條款“保險金計算方法”中的約定計算給付重大疾病醫(yī)療保險金。第十三條重大疾病醫(yī)療保險金=（該次就診發(fā)生的必要的、合理的醫(yī)療費用-從社會基本醫(yī)療保險或工費醫(yī)療獲得的醫(yī)療費用補償）×給付比例。第十四條如被保險人以參加社會基本醫(yī)療保險或擁有公費醫(yī)療的身份投保，但未以參加社會基本醫(yī)療保險或擁有的公費醫(yī)療的身份就診并結算醫(yī)療費用，則保險人對被保險人的各項責任的給付比例為60%；其他情況下為100%。本合同等待期為三十日，續(xù)保的免除等待期。
2020年3月30日，原告王某經(jīng)長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院門診診斷為子宮內膜樣腺癌。2020年4月1日，原告王某在長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院開始住院治療，于2020年4月9日出院，入院記錄主訴部分載明其1年前無明顯誘因出現(xiàn)陰道間斷少量出血。之后，原告王某又陸續(xù)住院治療五次，住院時間分別為2020年5月14日-2020年5月18日、2020年6月5日-2020年6月9日、2020年6月28日-2020年8月12日、2020年8月26日-2020年9月8日、2020年9月23日-2020年9月29日。
另查明，長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院給原告王某出具的長期醫(yī)囑單中載明有一級護理、沖洗外陰及使用維生素B6注射液、復方甘草口服液、芪膠升白膠囊、西黃膠囊、鹽酸昂丹司瓊片等藥物的醫(yī)囑。
再查，宋某2系二原告之子。
以上事實有保險單、病歷、出院證等證據(jù)在案予以佐證。

一審法院認為，原被告簽訂的《天地關愛百萬醫(yī)療保險》（2020版）保險合同，系雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律效力性、強制性規(guī)定，應當認定為合法有效。雙方均應依據(jù)合同約定履行自己的義務。2020年4月1日，原告王某雖在長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院住院時主訴其1年前無明顯誘因出現(xiàn)陰道間斷少量出血，但無證據(jù)顯示其被確診患病，故被告辯稱原告王某在《天地關愛百萬醫(yī)療保險》（新保）生效之日起30日的等待期內已經(jīng)身患疾病，不予賠償，一審法院不予支持。原告王某于2020年3月30日在長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院被確診患子宮內膜樣腺癌，該院病歷中顯示臨床路徑疾病名稱為“子宮內膜惡性腫瘤”，屬于保險條款約定中的重大疾病，原告王某住院接受治療，在《天地關愛百萬醫(yī)療保險》（2020版）保險期間內，且該合同系續(xù)保合同，依據(jù)《中國大地保險個人醫(yī)療保險條款（C款）》第六條關于重大疾病醫(yī)療保險責任的規(guī)定：“在保險期間內，每一被保險人因遭遇意外傷害或者經(jīng)過等待期后（續(xù)保的不在此限）患疾病，...保險人按照本保險條款‘保險金計算方法’中的約定計算給付重大疾病醫(yī)療保險金”，故原告王某確診患子宮內膜樣腺癌時間不受等待期限制，被告應當按保險合同約定對原告王某的醫(yī)療費進行理賠。
關于原告主張的理賠數(shù)額，一審法院結合原被告舉證、質證情況逐一認定如下：
住院費用：原告舉證住院費用結算單6頁，證明城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷后，自費26271.75元。被告質證稱未提供醫(yī)療費單據(jù)原件，自費部分真實性不認可。一審法院認為，原告提供的住院費用結算單6頁均加蓋高平市醫(yī)療保險服務中心居民待遇專用章，結合原告住院病歷，費用真實發(fā)生，本院依法予以采信。
原告主張門急診費用17331元（未扣除2021年3月29日在高平市人民醫(yī)院就診時醫(yī)保報銷的153元），并提供門急診票據(jù)97支。被告質證稱：高平市人民醫(yī)院的票據(jù)以及高平市中醫(yī)醫(yī)院的不予認可，原告并未提供在這兩所醫(yī)院門診病歷，無法證實其所花費的費用與該疾病的關聯(lián)性；病歷復印費不屬于醫(yī)療行為花費費用，不予認可；長治和平醫(yī)院1月20日出具的門診票據(jù)不予認可，根據(jù)合同第六條第四款約定我公司僅支付住院前15日和出院后30日內由于該次住院相同原因而接受門急診必要合理費用，而原告提供的住院病歷自2020年4月1日起，所以提供的1月20日的相關票據(jù)我公司不予認可；高平市人民醫(yī)院電子門診收費票據(jù)不予認可，原告未提供門診手冊，該票據(jù)上沒有高平市人民醫(yī)院蓋章；長治市和平醫(yī)院電子門診收費票據(jù)不予認可，日期是2021年3月4日，不屬于保險賠償范圍。一審法院認為，原告舉證的2020年1月20日長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院的門診收費票據(jù)5支共計1538.37元、2020年11月6日長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院的門診收費票據(jù)11支共計970.86元、高平市人民醫(yī)院2021年3月29日至3月30日的門診費票據(jù)5支共計666.99元、2021年3月4日長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院的門診收費票據(jù)7支共計756.96元，均不符合《中國大地保險個人醫(yī)療保險條款（C款）》第五條第（四）項關于在住院前三十日內（含入院當日）和出院后三十日內（含出院當日）的約定，一審法院不予采納。顯示性別為男性的9117492444號（34元）及9117492445號（136元）門診收費票據(jù)及姓名為王麥娥（257元）、王慧（87.1元）、宋某2（257元）的門診費票據(jù)，因不是原告王某本人的花費，一審法院不予采納。病歷復印費票據(jù)四支共計33.6元，不屬于保險合同約定的理賠范圍，不予支持。故原告王某花費的門急診費用，符合理賠條件的共計為12440.11元。
原告主張藥店購藥花費2884元，并舉證藥店收費票據(jù)16支，被告質稱均非正規(guī)發(fā)票且沒有相應醫(yī)囑，票據(jù)顯示付款人為宋某2，故不予認可。一審法院認為，依據(jù)《中國大地保險個人醫(yī)療保險條款（C款）》第五條第（一）項規(guī)定，藥品費系必須接受住院治療時所花費的費用，出院后藥品費不在賠償范圍。故原告舉證的票據(jù)中符合保險條款規(guī)定，且符合醫(yī)囑的藥費為2020年7月7日票據(jù)一支35元、2020年7月17日的票據(jù)一支4元、2020年8月1日的票據(jù)一支36.8元、2020年8月10日的票據(jù)一支10元、2020年8月12日的票據(jù)一支191.5元、2020年8月29日的票據(jù)一支7元、2020年9月7日的票據(jù)一支11.5元、2020年9月28日的票據(jù)一支142.5元，以上共計438.3元。以上票據(jù)雖顯示付款人為宋某2，但經(jīng)審理查明宋某2系原告王某之子，原告王某使用宋某2的醫(yī)?？ㄙ徦幏铣＠恚簧鲜銎睋?jù)雖非正規(guī)發(fā)票，但所購藥物與醫(yī)囑中載明的藥物相一致或相近，一審法院依法予以認定。
原告主張護理費440元，并提供2020年4月1日、4月9日的生活護理收費票據(jù)兩支，被告質證稱該票據(jù)并非正規(guī)票據(jù)不予認可。一審法院認為,護理費票據(jù)雖非正規(guī)發(fā)票，但能證明原告王某請護工并支付護理費的事實，且數(shù)額合理，在保險賠償范圍內，一審法院予以采信。
原告主張的律師費5000元，不在保險合同理賠范圍內，不予支持。
本院認證認為，被上訴人提供的新證據(jù)能夠佐證一審法院查明的王某患病確診的經(jīng)過。
二審查明事實同一審一致，二審對一審查明事實予以確認。
本案爭議焦點：原審判決上訴人承擔保險責任是否適當，上訴人請求免除其保險責任能否予以支持？
關于本案爭議焦點，上訴人認為被上訴人王某患病確診是在第一次保險合同等待期內，其按照第一次保險合同約定不承擔保險責任。本院認為，被上訴人王某雖在2020年3月就診時稱其1年前身體出現(xiàn)不適現(xiàn)象但并未確診，但其患病確診應以醫(yī)院診斷報告為準，即其患病時間是在其與上訴人簽訂第二次保險合同之后，雙方當事人應當按照第二次保險合同約定內容履行相應義務。依據(jù)第二次保險合同相應的《中國大地保險個人醫(yī)療保險條款（C款）》第六條的規(guī)定，續(xù)保的不受等待期限制，故被上訴人患病雖發(fā)生在等待期內，但又因其系續(xù)保，故上訴人仍應按照合同承擔保險責任。

綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，上訴人的上訴請求不能得到支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費790元，由上訴人中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司晉城中心支公司承擔。
本判決為終審判決。

審判長??張艷麗
審判員??王天明
審判員??焦瑛琴
法官助理??陳文澤
書記員??張智超
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2021-07-07

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